ボート免許スクール受講申込書

「お申し込み」ページの受験にあたっての注意事項を確認、了承の上、下記のように申込みます。 ご署名_________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　 フリガナは必ずお書き下さい フリガナ 氏名 ※通称（日本名）をお使いの場合、本名・フリガナもお書き下さい。 生年月日 性別 本籍（国籍） 昭 年　月　日 平 （　　）歳 男　・　女 都 道 府 県 現住所 〒- ※郵便番号は必ず記入下さい。 ※郵便物が確実に届くよう○○様方、棟、室番号を忘れずに。 お電話 TEL 携帯TEL 現有免許があればご記入下さい 　　　　　　　級小型船舶操縦士　　（　　　　　　　　限定） 勤務先 勤務先名 所属部課役職 TEL 内線 〒- 勤務先への連絡　 可　 不可 郵便物・免許証の送付先 現住所 勤務先 その他（その他の場合　下記にご住所・宛先をご記入下さい） 　　　　　　　　　　　　　　 その他の場合の 住所 〒- ※郵便番号は必ず記入下さい。 ※郵便物が確実に届くよう○○様方、棟、室番号を忘れずに。 TEL 注）免許証には住民票記載の現住所が表記されます。 受講コース 希望コースに印をつけて下さい 1級コース 2級コース ステップアップコース 　 特殊＋2級 　 特殊 レギュラーコース 準レギュラーコース レギュラーコース チャレンジコース （　）級→新（　）級 （　）コース ●学科講習 　　月　　　日（　） ●実技講習 　　月　　　日（　） ●特殊試験日 　　月　　　日（　） ●2級試験日 　　月　　　日（　） ●講習日 　　月　　　日（　） ●試験日 　　月　　　日（　） 日程をお電話でご予約の上、ご記入下さい 学科講習日 実技講習日 試験日 月　　　日（　） 月　　　日（　） 月　　　日（　） 　　　　　　会場 　　　　　　会場 　　　　　　会場 安心パックプラン 1級コース 2級コース 特殊 学科講習日 実技講習日 月　　　日（　） 月　　　日（　） 月　　　日（　）